Obraz własnej choroby - jako czynnik modyfikujący zachowanie dziecka podczas pobytu w zakładzie leczniczym - Anna Wodzińska

Na przestrzeni ostatnich kilkunastu lat pogłębiły się, widoczne już wcześniej, zmiany w ujmowaniu osobowości. Usiłowania psychologów zmierzają do poznania ogólnych zasad funkcjonowania osobowości, rozumianej jako system kierujący naszym zachowaniem. Janusz Reykowski nazywa osobowość centralnym systemem integracji, dzięki któremu człowiek osiąga zdolność: integracji napływających informacji obejmujących obraz świata oraz własnej osoby, integracji różnych kierunków działań i różnych sposobów zachowania się wobec przedmiotów, osób i sytuacji. Szczególną rolę w działaniu podmiotu odgrywają, zdaniem Tadeusza Tomaszewskiego, informacje dotyczące możliwości człowieka oraz te dotyczące obrazu własnej osoby. Na obraz własnej osoby składają się: sądy człowieka o sobie samym zwane samoopisem, sądy wartościujące zwane samoocenami oraz sądy o standardach osobistych, czyli życzenia, pragnienia i dążenia. W psychice człowieka chorego, przebywającego przez dłuższy czas w zakładzie leczniczym, pojawia się pewien nowy element osobowości nazywany obrazem własnej choroby.

Obraz własnej choroby jest zdaniem Ireny Heszen-Klemens złożonym, dynamicznym schematem poznawczym. Kształtuje się o­n w procesie przetwarzania dopływających z zewnątrz informacji o chorobie. W skład obrazu własnej choroby wchodzą bardzo różnorodne elementy. Marian Kulczycki wyróżnia trzy składniki obrazu własnej choroby. Są to: przyczyny choroby, istota choroby oraz dalszy jej przebieg. Irena Heszen-Klemens wymienia dodatkowo: znaczenie różnych czynników dla przebiegu leczenia, ocenę własnego stanu aktualnego oraz skutki, jakie pozostawia choroba po zakończeniu leczenia. Wszystkie wymienione elementy obrazu własnej choroby modyfikują w znacznym stopniu zachowania człowieka, który znalazł się w nowej, trudnej sytuacji, jaką jest choroba.

Dla wyjaśnienia całokształtu psychologicznych uwarunkowań zachowania się człowieka chorego należałoby przeprowadzić systematyczne badania koncentrujące się wokół dwóch głównych zagadnień. Po pierwsze należałoby odpowiedzieć na pytanie, jakie ogólne prawidłowości psychologiczne kierują zachowaniem się człowieka wobec choroby. Innymi słowy, chodziłoby o wyjaśnienie znaczenia i funkcjonowania poszczególnych systemów regulacji psychicznej w sytuacji chorego. Po drugie, należałoby wyjaśnić, jakie znaczenie dla zachowania się wobec choroby mają różnice między ludźmi zachodzące w sferze psychicznej. Badania takie wymagałyby jednak udziału nie tylko psychologów, lecz także przedstawicieli innych dyscyplin, między innymi takich jak: socjologii, antropologii społecznej, medycyny.

Przedmiotem mojej pracy było ustalenie, w jaki sposób obraz własnej choroby, wpływa na zachowanie się dzieci przebywających przez dłuższy czas w zakładzie leczniczym.

Ciekawe wydawało się poszukiwanie odpowiedzi na następujące pytania:

1) Jaki wpływ na kształtowanie się samooceny dziecka chorego ma obraz własnej choroby?

2) Jaki jest i jak się wyraża wpływ obrazu własnej choroby na zachowanie się człowieka w sytuacji trudnej, jaką jest przebywanie w zakładzie leczniczym?

3) Czy istnieją wzajemne zależności między poziomem samooceny a zachowaniem się chorego w zakładzie leczniczym z uwzględnieniem trudności przystosowawczych?

Przebadałam pięcioro dzieci, dwoje z klasy trzeciej oraz troje z klasy czwartej. Byli to uczniowie z poważnymi schorzeniami, którzy przebywali w placówce szpitalnej przynajmniej cztery tygodnie. Można zaliczyć ich do uczniów "długoleżących". Dzieci pochodziły z różnych środowisk, z rodzin pełnych i rozbitych o niejednolitym statusie materialnym. Odnosiły także różne sukcesy w szkole. Badania przeprowadziłam metodą sondażu diagnostycznego z wprowadzeniem technik: wywiad z pacjentem, lekarzem i pielęgniarką, obserwacja. Jako narzędzia badawcze zastosowałam: ankietę oraz kartę obserwacji.

Bezpośrednia praca z dziećmi w oddziale szpitalnym, indywidualny kontakt z uczniem pozwoliły mi lepiej poznać ucznia-pacjenta w trudnej, nowej dla niego sytuacji, jaką był pobyt w szpitalu. Przed rozmową czy wypełnieniem ankiety dzieci badane zostały poinformowane o celu prowadzonych badań, o ich anonimowości oraz o dobrowolnym w nich udziale. Chcąc zbadać, jaki wpływ na kształtowanie się samooceny dziecka chorego ma obraz własnej choroby przyjęłam, iż samoocena dzieci badanych może być negatywna lub pozytywna: wysoka, przeciętna lub niska.
Przeprowadzona ankieta pokazała, że jedno z badanych dzieci wykazuje się samooceną pozytywną - wysoką, troje samooceną pozytywną - przeciętną, zaś jedno dziecko samooceną pozytywną, lecz niską. Uczeń z samooceną wysoką orzekł w ankiecie: „mam bardzo dużo sukcesów”, natomiast z samooceną niską - „nie mam żadnych sukcesów”. Jednym z czynników kształtujących samoocenę jest stosunek dziecka do własnej choroby. Chcąc określić obraz własnej choroby badanych dzieci oceniałam ich wiadomości o przyczynie choroby, jej istocie i rokowaniach na przyszłość. Czworo z badanych dzieci wykazało się poznawczą reprezentacją choroby, u jednego dziecka stwierdziłam brak obrazu własnej choroby.

Zebrane wyniki badań wskazały na istnienie silnego związku pomiędzy obrazem własnej choroby a samooceną dzieci chorych. W większości badanej populacji, tam gdzie istniał obraz poznawczej reprezentacji choroby, samoocena dzieci była wysoka lub przeciętna. Tylko u jednego dziecka, u którego stwierdziłam brak obrazu własnej choroby samoocena badanego była pozytywna, lecz niska. Możemy wnioskować, iż na niską samoocenę badanego dziecka miał wpływ nie tylko brak sukcesów w szkole, zaburzone stosunki panujące w rodzinie, pesymistyczne nastawienie do świata, ale także zbyt niska wiedza o przyczynie choroby, jej istocie i rokowaniach na przyszłość.Aby wskazać zależności pomiędzy poznawczą reprezentacją choroby a zachowaniem się pacjentów wobec niej, starałam się zebrać dane na temat postępowania badanych wobec celów zdrowotnych. Przyjęłam, iż mogą o­ni wykazywać się zachowaniem prozdrowotnym lub pozazdrowotnym. Przy ocenie zachowania sprzyjającemu powrotowi do zdrowia brałam pod uwagę: realistyczne podejście do zaistniałej sytuacji, przestrzeganie zaleceń lekarskich, dążenie do samodzielności oraz chętne niesienie pomocy słabszym i bardziej chorym. Przy ocenie zachowań pozazdrowotnych: ukrywanie faktu choroby przed sobą i innymi, nieprzestrzeganie zaleceń lekarskich oraz przyjmowanie postawy roszczeń i oczekiwania pomocy od innych.

Badania wykazały, iż czworo dzieci charakteryzuje się zachowaniem prozdrowotnym ukierunkowanym na osiągnięcie poprawy własnego stanu zdrowia. Dwoje z badanych posiadało wszystkie brane pod uwagę cechy sprzyjające powrotowi do zdrowia, u pozostałych brak było jednej z założonych cech. Tylko jedna osoba wykazała się zachowaniem pozazdrowotnym. Nie przestrzegała zaleceń lekarskich, nie informowała lekarzy o swoim złym samopoczuciu, oczekiwała pomocy od innych. Zestawienie wyników badań ukazało istnienie zależności pomiędzy obrazem własnej choroby a zachowaniem się osób badanych wobec niej. Jeżeli u pacjenta wykształcił się obraz własnej choroby, tzn. znał o­n nazwę swojej choroby, jej istotę, rokowania i skutki leczenia oraz oczekiwał zmian na lepsze, to skłonny był do zachowań prozdrowotnych. Natomiast chory, u którego brak było poznawczej reprezentacji choroby skłonny był do pozazdrowotnego zachowania się. Podstawowe zależności można najogólniej ująć następująco: Nasilenie działań zdrowotnych u chorego jest tym większe, im większą o­n posiada wiedzę o swojej chorobie i im goręcej oczekuje zmian na lepsze.

Chcąc ukazać wzajemne zależności pomiędzy poziomem samooceny a zachowaniem się chorego w zakładzie leczniczym z uwzględnieniem trudności przystosowawczych starałam się zbadać plastyczność osobowości dziecka chorego, jego stopień wrażliwości na ból, szerokość zainteresowań oraz pesymistyczne lub optymistyczne nastawienie życiowe. Mówiąc o plastyczności osobowości miałam na myśli jej plastyczność psychiczną. U osób ze sztywną osobowością zmiana w trybie życia, jaką jest pobyt w szpitalu wywołuje poczucie zagrożenia. To z kolei stan swoistej czujności, napięcia i rozpatrywania wszystkiego jako niebezpieczne. Łatwiej do zmieniających się warunków otoczenia przystosowuje się człowiek o dużej plastyczności osobowości.

Dla oceny plastyczności psychicznej osobowości przyjęłam, iż może być o­na sztywna lub plastyczna. Osobowość dziecka będzie plastyczna, gdy łatwo dostosowało się o­no do obowiązującego w szpitalu regulaminu, nie ma trudności ze snem, spożywaniem pokarmów, prawidłowo wykonuje swoje obowiązki pacjenta – ucznia, umie dobrze, ciekawie spędzać czas wolny. Osobowość chorego będzie osobowością sztywną, jeżeli trudno mu spełnić wymienione warunki.. Jeżeli chory będzie charakteryzował się czterema lub trzema cechami pozytywnymi przy braku lub ewentualnie jednej cesze negatywnej to możemy mówić o plastyczności psychicznej osobowości. Natomiast, gdy badany będzie posiadał dwie lub więcej cech negatywnych, nawet przy pewnej liczbie pozytywnych, to będzie charakteryzowała go osobowość sztywna. Badania wykazały, iż czworo z badanych dzieci charakteryzuje się osobowością plastyczną, natomiast dwoje z nich osobowością sztywną. 

Chcąc ocenić stopień wrażliwości na ból dziecka chorego przyjęłam, że reakcja na zadany ból może być poprawna lub niepoprawna. Poprawną reakcją na ból będzie grymas i unikanie czynności, które sprawiają cierpienie, natomiast zaburzoną reakcja, gdy chory ból odczuwa, lecz brak jest oznak cierpienia, skarg. Większość dzieci wykazała się prawidłową reakcją na ból, tylko jedna z dziewcząt nie zgłaszała lekarzowi, że bolą ją nerki. By stwierdzić, czy badani mają trudności przystosowawcze starałam się określić wpływ zainteresowań i bogactwa wytyczonych celów na samopoczucie chorych w środowisku szpitalnym.
Przyjęłam, że zainteresowania i wytyczone cele życiowe mogą być szerokie, gdy chory ma ich wiele i umie sobie zorganizować wolny czas oraz wąskie i ściśle ustalone, gdy choroba zablokuje mu możliwość osiągnięcia jedynego celu, do którego dążył. Mogą mieć wreszcie zainteresowania niesprecyzowane. Zestawienia wykazały, iż dwoje uczniów posiada szerokie zainteresowania, natomiast pozostałe dzieci zainteresowania wąskie. Żadne z badanych dzieci nie wykazało się brakiem zainteresowań.

Badając pesymistyczne lub optymistyczne nastawienie do świata i samego siebie pesymistą nazwałam pacjenta, który przewidywał fatalne skutki swojej choroby, powikłania i cierpienia. Optymistą była ta osoba, która zwracała uwagę na możliwość szybkiego powrotu do zdrowia. Przeprowadzone badania pokazały, iż cztery osoby z badanych były optymistycznie nastawione do swojej choroby, jedna zaś pesymistycznie. Dążąc do ustalenia poziomu przystosowania się chorego do życia w środowisku szpitalnym przyjęłam, że jeżeli osoba badana wykaże się wszystkimi czterema pozytywnymi cechami osobowości, to jest o­na bardzo dobrze przystosowana do przebywania w zakładzie leczniczym, jeżeli tylko trzema z nich to jest dobrze przystosowana, gdy dwoma lub mniejszą ilością cech, to ma trudności przystosowawcze.

Badania wykazały, iż tylko dwie osoby z badanych są bardzo dobrze przystosowane do środowiska szpitalnego, dwie dobrze, natomiast jedno z dzieci ma trudności przystosowawcze. Analizując zestawienie wpływu samooceny i trudności przystosowawczych na zachowanie się pacjenta wobec własnej choroby zauważyłam, iż osoby, u których samoocena była wysoka lub przeciętna a poziom przystosowania do nowej sytuacji, jaką było przebywanie w zakładzie leczniczym, był bardzo dobry lub dobry, charakteryzowały się prozdrowotnym kierunkiem zachowania. Tylko jedno dziecko z niską samooceną i trudnościami przystosowawczymi wykazało się zachowaniem pozazdrowotnym. Pacjentka nie okazywała żadnych oznak bólu i cierpienia. Cechowała ją duża sztywność osobowości, ubóstwo zainteresowań, pesymistyczne nastawienie do świata. Nie rozwinął się u niej także obraz własnej choroby. Można zatem wnioskować, iż istnieje duża zależność pomiędzy samooceną, przystosowaniem się do środowiska szpitalnego, a kierunkiem zachowania się pacjenta w stosunku do własnej choroby. Osoby z prawidłową samooceną i łatwo przystosowujące się do środowiska szpitalnego wykazują się zachowaniem prozdrowotnym w stosunku do wytyczonych celów zdrowotnych i robią wszystko by wyzdrowieć.
Chorzy z zaniżoną samooceną, u których nie wykształcił się obraz własnej choroby, z dużymi trudnościami przystosowawczymi wykazują się zachowaniem pozazdrowotnym, zachowują się tak, jakby im nie zależało na utrzymaniu zdrowia. Analiza zebranego materiału w postaci wywiadów, kart obserwacji oraz ankiet dała odpowiedź na wysunięty w pracy problem rozpoznawczy. Badania potwierdziły przypuszczenia, iż prawidłowo ukształtowany obraz własnej choroby ma pozytywny wpływ na samoocenę dziecka, mobilizuje go do zachowań prozdrowotnych i ułatwia mu przystosowanie się do sytuacji trudnej, jaką jest pobyt w zakładzie leczniczym.

Należy jednak pamiętać, iż aby dokładnie zbadać wpływ obrazu własnej choroby na zachowanie się dziecka podczas pobytu w szpitalu, należałoby zbadać większą liczbę dzieci chorych. Przeprowadzone badania dają jednak pewne wskazówki, co do prawidłowego postępowania z dziećmi hospitalizowanymi. Stawiają przed lekarzem i rodzicami pewne zadania. Pokazują, że to ich obowiązkiem jest przekazanie dziecku prawdziwej wiedzy o jego stanie zdrowia. Dziecko chore musi wiedzieć, na co choruje, znać przyczynę swojej choroby, jej rokowania i skutki leczenia. Tylko wtedy bowiem wykaże się zachowaniem prozdrowotnym, będzie postępowało zgodnie z zaleceniami lekarza, będzie czyniło wszystko by wyzdrowieć. Prawidłowy obraz własnej choroby pozwoli dziecku najpierw zaakceptować chorobę, da mu czas na regenerację sił i stworzenie planów na przyszłość, ukształtuje rozumną postawę dającą nadzieję na wyzdrowienie. Zadaniem personelu medycznego jak i rodziny jest zatem przekazanie dziecku wiedzy o chorobie, natomiast do zadań psychologa i pedagoga należy kształtowanie powstającego u dziecka chorego obrazu własnej choroby tak, by był o­n zawsze prawdziwy oraz łagodzenie lęku i niepokoju związanego z chorobą i długotrwałym pobytem w szpitalu.

Powyższe wnioski wskazują na podstawowy cel terapeutyczny, realizowany w pracy z dzieckiem chorym.

Cała działalność personelu medyczno – pedagogicznego winna być podporządkowana temu celowi. Głównym zadaniem osób pracujących z dzieckiem chorym jest harmonizowanie czynności nerwowo – psychicznych pacjenta na właściwym poziomie wydolności wysiłkowej, wspomaganie jego walki z chorobą i jej skutkami oraz organizowanie i kształtowanie stosownych ku temu warunków jego życia i rozwoju. W pracy z dziećmi chorymi należy mieć na uwadze realizację celów terapeutyczno – rewalidacyjnych bardziej szczegółowych, takich jak: Usprawnianie czynności zaburzonych zgodnie ze wskazówkami lekarza. Wdrażanie do przestrzegania zaleceń lekarskich przez rozmowy indywidualne, pogadanki. Wskazywanie na konieczność zawiadamiania lekarzy o każdych nowych zaobserwowanych objawach i dolegliwościach.

Czuwanie nad prawidłowym kształtowaniem się obrazu własnej choroby przez dementowanie nieprawdziwych wiadomości o aktualnym stanie zdrowia, uzyskanych od innych dzieci chorych. Kształtowanie optymistycznego stosunku, co do pozytywnego wyniku działań zdrowotnych przez ukazywanie przykładów całkowitego wyleczenia, spotkania z ludźmi, którzy przez systematyczną pracę, rehabilitację osiągnęli całkowitą sprawność. Dążenie do kształtowania samodzielności przez ograniczanie pomocy, konkursy i zajęcia wychowawcze z oświaty zdrowotnej. Wskazywanie na konieczność niesienia pomocy słabszym i bardziej chorym przez rozmowy kierowane, stwarzane sytuacje wychowawcze. Uaktywnianie dzieci przez ciekawe zajęcia zgodne z ich zainteresowaniami, które dadzą możność osiągnięcia sukcesu i satysfakcję z dobrze wykonanego zadania. Rozwijanie zainteresowań uczniów przez ciekawe formy zajęć wychowawczo – dydaktycznych. Wytyczone cele winny być jeszcze bardziej uszczegółowione, winny o­ne zależeć od sytuacji dziecka chorego, od jego wydolności wysiłkowej.

Opracowała: Anna Wodzińska

BIBLIOGRAFIA

Heszen-Klemens I.,Poznawcze uwarunkowania zachowania się wobec własnej

choroby, PAN, Wrocław 1979.

Heszen Klemens I.,Psychologia medyczna. Główne kierunki badań, Uniwersytet

Śląski, Katowice 1983.

Janeczko R., Rewalidacja w pedagogice terapeutycznej /w/ Problemy

rewalidacji w pedagogice terapeutycznej,

WSPS, Warszawa 1979.

Kozielecki J.,Psychologiczna teoria samowiedzy, PWN, Warszawa 1986.

Kulczycki M., Psychologiczne problemy człowieka chorego, Zakład Narodowy

im. Ossolińskich, Wrocław 1971.

Łukaszeski W.,Osobowość a spostrzeganie siebie i spostrzeganie innych

/w/ Studia z psychologii emocji, motywacji i osobowości,

Zakład Narodowy im. Ossolińskich, Wrocław 1977.

Porębska M.,Osobowość i jej kształtowanie się w dzieciństwie i młodości,

WSiP, Warszawa 1982.